Tratamiento farmacológico para la prostatitis crónica

La prostatitis es una inflamación aguda o crónica del tejido glandular (parenquimatoso) e intersticial de la glándula prostática.La inflamación de la glándula prostática, como forma nosológica independiente, fue descrita por primera vez por Ledmish en 1857. Sin embargo, a pesar de sus casi 150 años de historia, la prostatitis sigue siendo una enfermedad muy común, poco conocida y difícil de tratar. Esto también se debe al hecho de que en la mayoría de los casos de prostatitis crónica se desconoce su etiología, patogenia y fisiopatología.

Hoy en día, no hay otro problema en urología donde la verdad, los datos dudosos y la pura ficción estén tan estrechamente entrelazados como en el caso de la prostatitis crónica (PC).

Esto se debe en gran parte al alto grado de comercialización del tratamiento de la enfermedad, para lo cual se ofrecen una gran cantidad de métodos y medicamentos diferentes, que comienzan a publicitarse incluso antes de que se obtenga información confiable sobre su efectividad y seguridad. Además, la publicidad agresiva, realizada utilizando todo tipo de medios de comunicación, se centra principalmente en el paciente que no es capaz de apreciar todas las ventajas y desventajas del tratamiento propuesto.

Por otro lado, el desarrollo de la ciencia médica moderna ha llevado al surgimiento de una serie de nuevos principios y métodos de tratamiento de la PC. Cada método tiene sus propias ventajas y desventajas. Sin embargo, el urólogo en ejercicio no es capaz de leer y analizar el volumen cada vez mayor de información publicada sobre el problema de la prostatitis. A pesar de la gran cantidad de materiales metodológicos, disertaciones y publicaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la PC, los datos en la forma necesaria para su adopción como estándar están prácticamente ausentes.

Numerosos centros médicos (a veces sin un urólogo en el personal), empresas farmacológicas e incluso instituciones paramédicas promueven y utilizan varios métodos de tratamiento de la prostatitis.

Esto complica la adopción de decisiones clínicas efectivas, limita el uso de métodos confiables de diagnóstico y tratamiento, conduce a una "cascada" de tratamiento, cuando, después del fracaso de un método, se prescribe otro sin la debida razón, etc. Como resultado, existe un desequilibrio entre la eficiencia clínica y económica y un aumento en el costo de brindar atención médica. El conocimiento de los conceptos básicos y la introducción de los principios de la medicina basada en la evidencia para unificar los enfoques del diagnóstico y la elección de tácticas de tratamiento para la prostatitis crónica ayuda a llenar este vacío.

¿Qué se entiende por prostatitis crónica? La interpretación moderna del término "prostatitis crónica" y la clasificación de la enfermedad son ambiguas. Bajo su máscara se pueden esconder una amplia gama de afecciones de la glándula prostática y del tracto urinario inferior, que van desde la prostatitis infecciosa, el síndrome de dolor pélvico crónico o el llamado. prostatodinia con prostatitis bacteriana y terminando con disfunciones neurogénicas, alteraciones alérgicas y metabólicas. La falta de unidad terminológica es especialmente importante en el caso de PC no infecciosa, que es interpretada por diversos autores como: prostatodinia, síndrome de dolor pélvico crónico, prostatitis posinfecciosa, mialgia de los músculos del suelo pélvico, prostatitis congestiva.

Muchos expertos consideran la prostatitis crónica como una enfermedad inflamatoria de origen predominantemente infeccioso con la posible adición de trastornos autoinmunes, caracterizados por daño al parénquima y al tejido intersticial de la glándula prostática.

Cabe señalar que la prostatitis crónica abacteriana es 8 veces más común que la forma bacteriana de la enfermedad, representando hasta el 10% de todos los casos.

Los especialistas de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. Interpretan el concepto clínico de prostatitis crónica de la siguiente manera:

• la presencia de dolor en la región pélvica / perineal, órganos del sistema genitourinario durante al menos 3 meses;
• la presencia (o ausencia) de síntomas obstructivos o irritativos de trastornos urinarios;
• resultado positivo (o negativo) de la prueba bacteriológica.

La prostatitis crónica es una enfermedad común con una variedad de síntomas. A menudo hay publicaciones que indican una incidencia extremadamente alta de PC. Se informa que la prostatitis conduce a una disminución significativa de la calidad de vida en los hombres en edad laboral: su efecto se ha comparado con la angina de pecho, la enfermedad de Crohn o el infarto de miocardio. Según el resumen de datos de la Asociación Americana de Urología, la incidencia de prostatitis crónica varía del 35 al 98% y del 40 al 70% en hombres en edad reproductiva.

La ausencia de criterios clínicos y de laboratorio claros para la enfermedad y la abundancia de quejas subjetivas determinan el enmascaramiento de diversas afecciones patológicas de la glándula prostática, la uretra y las enfermedades neurológicas de la región pélvica bajo el diagnóstico de PC. La falta de una comprensión integral de la patogenia de la PC se evidencia por las deficiencias de las clasificaciones existentes, lo que constituye una barrera seria para la comprensión y el tratamiento exitoso de esta enfermedad.

En la literatura científica moderna, existen más de 50 clasificaciones de prostatitis.

Actualmente, el extranjero es ampliamente utilizado y aceptado como la principal clasificación del Instituto Nacional de Salud de EE. UU. , Según la cual se distinguen: prostatitis bacteriana aguda (I), prostatitis bacteriana crónica (II), prostatitis crónica abacteriana o síndrome de dolor pélvico crónico (III ), incluso con o sin componente inflamatorio (IIIA) (IIIB), así como prostatitis asintomática con presencia de inflamación (IV).

Características clínicas de la prostatitis crónica:

• sufren en su mayoría hombres jóvenes de 20 a 50 años (edad promedio 43 años);
• la principal y más frecuente manifestación de la enfermedad es la presencia de dolor o malestar en la región pélvica;
• durar al menos 3 meses;
• la intensidad de las manifestaciones sintomáticas varía considerablemente;
• la localización más común del dolor es el perineo, sin embargo, puede ocurrir una sensación de malestar en cualquier área de la pelvis;
• la localización unilateral del dolor en el testículo no es un signo de prostatitis;
• los síntomas imperativos son más comunes que los obstructivos;
• la disfunción eréctil puede acompañar a la PC;
• el dolor después de la eyaculación es más específico de la parálisis cerebral y lo distingue de la hiperplasia prostática benigna y de los hombres sanos.

En nuestro país, se ha acumulado una gran cantidad de material sobre el uso de diversos métodos de diagnóstico y tratamiento de la PC. Sin embargo, la mayoría de los datos disponibles no cumplen con los requisitos de la medicina basada en la evidencia: los estudios no son aleatorios, se realizan en un pequeño número de observaciones, en un centro, sin control de placebo y, a veces, sin ningún grupo de control.

Además, la falta de una clasificación unificada de PC a menudo no da una idea de qué categorías de pacientes se discuten realmente en los trabajos descritos. Por lo tanto, la eficacia de la mayoría de los métodos de tratamiento que se publicitan y utilizan ampliamente en la actualidad (extracción por vacío transuretral, estimulación transuretral electro y electromagnética de la glándula prostática, LOD - terapia, irradiación láser transrectal, suprapúbica, transuretral o intravascular de baja energía, extracción de piedras de próstata en el bouge, etc. , etc. ), sin mencionar el "milagro" de los "medios patentados" nacionales y extranjeros, no pueden considerarse probados.

Incluso la efectividad de un método tan tradicional como el masaje de próstata, y sus indicaciones, aún no están claramente definidas.

El problema de elegir un fármaco para el tratamiento de pacientes con prostatitis bacteriana crónica (no infecciosa), clasificado por los NIH en las categorías IIIA y IIIB, es un desafío importante. Esto se debe a la vaguedad del concepto mismo de "prostatitis crónica abacteriana" que surge de la etiología y patogénesis poco claras de esta enfermedad. En primer lugar, esta formulación de la pregunta se refiere a la prostatitis de categoría IIIB, también definida como "prostatitis crónica abacteriana / síndrome de dolor pélvico crónico" (CAP / CPPS).

Es paradójico, pero es un hecho que para el tratamiento de la prostatitis abacteriana, muchos autores proponen el uso de agentes antibacterianos, y citan datos que indican una efectividad suficientemente alta de dicho tratamiento. Esto una vez más atestigua la insuficiente elaboración de los temas de la etiopatogenia de la enfermedad, la posible influencia de la infección en su desarrollo y la inconsistencia de la terminología aceptada, que señalamos anteriormente, proponiendo separar los conceptos de "abacteriano" y " prostatitis no infecciosa ". Es muy probable que el diagnóstico de CAP / CPPS oculte una amplia gama de condiciones diferentes, incluidas aquellas en las que la glándula prostática solo está involucrada indirectamente en el proceso patológico o no está involucrada en absoluto, y el diagnóstico en sí es un tributo obligado a las compañías farmacéuticas Necesita un término claro para definir las indicaciones. a la designación de preparaciones medicinales.

Hoy podemos decir con confianza que aún no se ha formado un enfoque unificado para el tratamiento de pacientes con CAP / CPPS. Por la misma razón, se han propuesto una variedad de fármacos diferentes para el tratamiento de estas afecciones, cuyos principales grupos se pueden representar mediante la siguiente clasificación:

• antibióticos y fármacos antibacterianos;
• agentes antiinflamatorios no esteroides (diclofenaco, ketoprofeno);
• relajantes musculares y antiespasmódicos (baclofeno);
• bloqueadores a1 (terazosina, doxazosina, alfuzosina, tamsulosina);
• extractos de plantas (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inhibidores de la 5a-reductasa (finasterida);
• fármacos anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina);
• moduladores y estimulantes de la inmunidad;
• péptidos biorreguladores (extracto de próstata);
• complejos de vitaminas y microelementos;
• antidepresivos y tranquilizantes (amitriptilina, diazepam, salbutamina);
• analgésicos;
• medicamentos que mejoran la microcirculación, propiedades reológicas de la sangre, anticoagulantes (dextrano, pentoxifilina);
• enzimas (hialuronidasa);
• medicamentos antiepilépticos (gabapentina);
• inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol);
• extracto de pimiento (capsaicina).

Uno no puede dejar de estar de acuerdo con la opinión de que la terapia de PC debe estar dirigida a todos los vínculos de la etiología y patogénesis de la enfermedad, tener en cuenta la actividad, categoría y extensión del proceso, y ser compleja. Al mismo tiempo, dado que la causa de la aparición de CP IIIA y IIIB no se establece con precisión, el uso de muchos de los medicamentos anteriores se basa solo en informes episódicos de la experiencia de su uso, que a menudo es cuestionable desde el punto de vista de visión de la medicina basada en la evidencia. Hasta la fecha, la curación completa de la NAC parece ser un objetivo difícil de alcanzar, por lo tanto, el tratamiento sintomático, especialmente para los pacientes de categoría IIIB, es la forma más probable de mejorar la calidad de vida.

Terapia antibacteriana

En el tratamiento de la prostatitis crónica abacteriana, los antibióticos se utilizan a menudo de forma empírica, a menudo con un efecto positivo. Hasta el 40% de los pacientes con parálisis cerebral responden al tratamiento con antibióticos con o sin infección bacteriana en las pruebas. Se demostró que el bienestar de algunos pacientes con NAC mejoró después de la terapia antimicrobiana, lo que puede indicar la presencia de una infección que no es detectada por los métodos convencionales. Nickel y Costerton (1993) encontraron que el 60% de los pacientes con prostatitis bacteriana diagnosticada previamente, que, después de la terapia antimicrobiana en el contexto de cultivos negativos de la tercera porción de orina y / o secreción de próstata y / o eyaculación, mostraron resultados positivos. crecimiento de la flora bacteriana en biopsias de próstata. Hay que tener en cuenta que el papel de algunos microorganismos (estafilococos coagulasa negativos, clamidia, ureaplasma, anaerobios, hongos, Trichomonas) como factores etiológicos de la PC aún no se ha confirmado y es tema de discusión. Por otro lado, no se puede descartar que algunos comensales del tracto urinario inferior, que suelen ser inofensivos, se conviertan en patógenos en determinadas condiciones. Además, los agentes infecciosos desconocidos hasta ahora pueden identificarse con métodos más sensibles.

Hoy en día, muchos autores consideran justificado realizar un curso de prueba de antibioticoterapia para pacientes con NAC y, en los casos en que la prostatitis es tratable, aconsejan continuarla durante otras 4-6 semanas o incluso un período más prolongado. Si se produce una recaída después de la finalización de la terapia antimicrobiana, es necesario reanudarla con el uso de dosis bajas de medicamentos. A pesar de que esta última disposición suscita algunas dudas, se incluyó en las recomendaciones de la Asociación Europea de Urólogos (2002).

Quizás exista una justificación para el uso de antibióticos que penetran en el tejido de la glándula prostática. Solo unos pocos medicamentos antimicrobianos ingresan a la próstata. Para ello, deben ser liposolubles, tener bajas propiedades de unión a proteínas y tener una alta constante de disociación (pKa). Cuanto más favorable sea el pKa del fármaco, mayor será la fracción de moléculas no cargadas (no ionizadas) en el plasma sanguíneo que pueden penetrar en el epitelio de la glándula prostática y extenderse en su secreción. Liposoluble y mínimamente unido a proteínas plasmáticas, el fármaco puede penetrar fácilmente la membrana lipídica cargada eléctricamente del epitelio prostático. En consecuencia, para lograr una buena penetración del antibiótico en la glándula prostática, es necesario que el fármaco utilizado sea liposoluble y tenga pKa >8. 6, se caracterizó por una actividad óptima contra bacterias gramnegativas a pH >6. 6.

Debe tenerse en cuenta que los resultados del uso a largo plazo de trimetoprim-sulfametoxazol siguen siendo insatisfactorios (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Datos sobre el tratamiento con doxiciclina y fluoroquinolonas, incluida norfloxacina (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloxacina (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) y ofloxacina (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) parecen más alentadores. Nickel J. C. et al. (2001) encontraron que la ofloxacina mostró el mismo efecto en los grupos de prostatitis II, IIIA y IIIB. Recientemente, la levofloxacina se ha utilizado con éxito para este propósito, como lo demostró Nickel C. J. et al. (2003) en pacientes con CAP / CPPS.

Bloqueadores alfa 1

Algunos científicos sugieren que el dolor y los síntomas de irritación o dificultad para orinar en pacientes con CAB / CPPS pueden deberse a una obstrucción del tracto urinario inferior causada por disfunción del cuello de la vejiga, esfínter, estenosis uretral o micción disfuncional con presión uretral alta. Al examinar a hombres menores de 50 años con diagnóstico clínico de PC, se detecta obstrucción funcional del cuello de la vejiga en más de la mitad de ellos, obstrucción por pseudodisinergia del esfínter en otro 24% e inestabilidad del detrusor en aproximadamente 50% de pacientes.

Por tanto, alguna forma de prostatitis crónica se asocia con una disfunción inicial del sistema nervioso simpático e hiperactividad de los receptores alfa-1-adrenérgicos. Esto se evidencia en los trabajos de autores nacionales y nuestras propias observaciones.

Se ha descrito el reflujo ductal intraprostático causado por micción turbulenta con alta presión intrauretral. El reflujo de orina hacia los conductos y lóbulos de la glándula prostática puede estimular una respuesta inflamatoria estéril.

Los datos de la literatura indican que los bloqueadores alfa-1, los relajantes musculares y la fisioterapia reducen la gravedad de los síntomas en pacientes con CAB / CPPS. Osborn D. E. et al. (1981) fueron de los primeros en utilizar el fármaco no selectivo fenoxibenzamina con un efecto positivo en la prostatodinia en un estudio controlado con placebo. La mejora del flujo de orina con el bloqueo de los receptores alfa-1 del cuello de la vejiga y la próstata conduce a una disminución de los síntomas. Según los resultados de los estudios de alfabloqueantes, el progreso clínico se observa en el 48-80% de los casos. Los datos agrupados de 4 estudios recientes y de diseño similar de bloqueadores β1 en CP / CPPS indican un resultado de tratamiento positivo, en promedio, en el 64% de los pacientes.

Neal D. E. Jr. y Moon T. D. (1994) investigaron la terazosina en pacientes con NAC y prostatodinia en un estudio abierto. Después de un mes de tratamiento, el 76% de los pacientes notaron una disminución de los síntomas de 5, 16 ± 1, 77 a 1, 88 ± 1, 64 puntos en una escala de 12 puntos (p<0, 0001) cuando se utilizan dosis de 2 a 10 mg / día. Al mismo tiempo, 2 meses después del final del tratamiento, los síntomas estaban ausentes en el 58% de los pacientes que respondieron positivamente al bloqueador α1. En un estudio doble ciego reciente, después de 14 semanas, el 56% de los pacientes mejoraron con terazosina y el 33% con placebo. Además, se encontró una reducción del dolor del 50% en la escala NIH-CPSI en el 60% en el grupo de tratamiento activo en comparación con el 37% en el grupo de placebo (Cheah P. Y. et al. 2003). Al mismo tiempo, al final, los grupos no difirieron significativamente en la tasa de micción y el volumen de orina residual. Gul y col. (2001) al analizar los resultados de la observación de 39 pacientes con CAP / CPPS, que tomaron terazosina y 30 - placebo, revelaron una disminución en la gravedad de los síntomas en el grupo principal en un promedio del 35%, y solo del 5% en el grupo placebo. Las diferencias entre el valor inicial y el total para el grupo de terazosina y entre éste y el grupo de placebo fueron estadísticamente significativas. No obstante, los autores concluyeron que un curso de 3 meses de bloqueadores α1 no es suficiente para obtener una disminución persistente y pronunciada de los síntomas. También señalaron que la dosis de terazosina a 2 mg / día es demasiado baja.

La alfuzosina se utilizó en un estudio reciente, prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo de 1 año de duración, que incluyó 6 meses de tratamiento activo y un tiempo de seguimiento igual. Después de 6 meses, los pacientes que tomaban alfuzosina mostraron una disminución más pronunciada de los síntomas en la escala NIH-CPSI, que alcanzó significación estadística en comparación con placebo y controles: 9, 9; 3, 8 y 4, 3 puntos, respectivamente (p = 0, 01). Dentro de esta escala, solo los síntomas relacionados con el dolor disminuyeron significativamente, en contraste con otros relacionados con la micción y la calidad de vida. En el grupo de alfuzosina, el 65% de los pacientes mejoraron en la escala NIH-CPSI en más del 33%, en comparación con el 24% y el 32% en los grupos de placebo y control (p = 0, 02). Seis meses después de la interrupción del fármaco, los síntomas comenzaron a aumentar gradualmente, tanto en el grupo de alfuzosina como en el grupo de placebo.

El uso del bloqueador selectivo alfa-1A / D tamsulosina en CP / CPPS también demuestra un buen efecto clínico. Según Chen Xiao Song et al. (2002), mientras usaban 0, 2 mg del fármaco durante 4 semanas, se registró una disminución de los síntomas en la escala NIH-CPSI en el 74, 5% de los pacientes, así como un aumento de Qmax y Qave en un 30, 4% y un 65, 4%, respectivamente. . Narayan P. y col. (2002) informaron los resultados de un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo de 6 semanas de tamsulosina en pacientes con CAP / CPPS. El fármaco recibió 27 hombres, placebo - 30. Hubo una disminución significativa de los síntomas en los pacientes que tomaban tamsulosina y su aumento en el grupo de placebo. Además, cuanto más graves eran los síntomas iniciales en el grupo principal, más se expresaba la mejoría. El número de efectos secundarios fue comparable en los grupos de tamsulosina y placebo. El efecto positivo se logró en el 71, 8% de los pacientes. Después de un año de terapia, la disminución en la escala I-PSS fue de 5. 3 puntos (52%) y la disminución en el indicador de calidad de vida fue de 3. 1 puntos (79%).

En la actualidad, la mayoría de los expertos opinan sobre la necesidad de un uso prolongado de bloqueadores alfa-1, ya que los ciclos cortos (menos de 6 a 8 meses) a menudo conducen a la recurrencia de los síntomas. Esto también se evidencia en uno de los últimos trabajos con alfuzosina: en la mayoría de los pacientes, 3 meses después de completar un curso de tratamiento de 3 meses, se observó una recaída de los síntomas. Se supone que la terapia a largo plazo puede conducir a cambios en el aparato receptor del tracto urinario inferior, sin embargo, estos datos deben confirmarse.

En general, parece que, al igual que en la HBP, en los pacientes con NAC, la eficacia clínica de todos los bloqueadores α1 es prácticamente la misma, y solo difieren en su perfil de seguridad. Al mismo tiempo, como lo demuestran nuestras observaciones, aunque el uso de un bloqueador β 1 no evita por completo la recaída de la enfermedad después de la abstinencia del fármaco, reduce significativamente la gravedad de los síntomas y aumenta el tiempo antes de que ocurra la recaída.

Relajantes musculares y antiespasmódicos.

Algunos científicos se adhieren a la teoría neuromuscular de la patogénesis de CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). El examen detallado de los síntomas y el examen neurológico pueden indicar la presencia de distrofia refleja simpática de los músculos del perineo y el piso pélvico. Varias lesiones a nivel de los centros reguladores de la médula espinal pueden provocar un cambio en el tono muscular, a menudo de tipo hiperespástico, en el que los trastornos urodinámicos (espasmo del cuello de la vejiga, pseudodisinergia) acompañan o resultan de estas afecciones.

En algunos casos, el dolor puede actuar como resultado de una violación de la unión de los músculos pélvicos en el llamado. puntos gatillo para el sacro, cóccix, pubis, huesos isquiáticos, fascia endopélvica. Las razones de la formación de tales fenómenos incluyen: cambios patológicos en las extremidades inferiores, operaciones y traumatismos en la anamnesis, práctica de ciertos deportes, infecciones recurrentes, etc. En esta situación, la inclusión de relajantes musculares y antiespasmódicos en la terapia compleja puede considerarse patogenéticamente justificada. Se ha informado que los relajantes musculares son eficaces en la disfunción del esfínter, el suelo pélvico y el espasmo de los músculos perineales. Osborn D. E. et al. (1981) tiene prioridad en relación con el primer estudio de la acción de los relajantes musculares en la prostatodinia. Los autores realizaron un estudio comparativo, doble ciego y controlado con placebo de la eficacia del bloqueador adrenérgico fenoxibenzamina, baclofeno (agonista del receptor GABA-B, relajante muscular estriado) y placebo en 27 pacientes con prostatodinia. Se registró una mejoría sintomática en el 48% de los pacientes después de la fenoxibenzamina, el 37% - baclofeno y el 8% - con placebo. Sin embargo, aún no se han realizado ensayos clínicos prospectivos a gran escala que puedan confirmar la eficacia de este grupo de fármacos en pacientes con NAC / CPPS.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos.

El uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco, ketoprofeno o nimesulida puede ser eficaz en el tratamiento de algunos pacientes con CAP / CPPS. Los analgésicos se utilizan a menudo en el tratamiento de pacientes con CPPS, pero hay poca evidencia de su eficacia durante un período de tiempo prolongado.

Extractos de plantas

Entre los extractos de plantas, los más estudiados son Serenoa repens y Pygeum africanum. El efecto antiinflamatorio y antiedema de Permixon se realiza inhibiendo la fosfolipasa A2, otras enzimas de la cascada araquidónica: ciclooxigenasa y lipoxigenasa, que son responsables de la formación de prostaglandinas y leucotrienos, así como de influir en la fase vascular de la inflamación. , permeabilidad capilar, estasis vascular. Como muestran los estudios morfológicos recientemente completados en pacientes con HPB, el tratamiento con Permixon, en el contexto de una disminución de la actividad proliferativa del epitelio en un 32% y un aumento de la relación estroma-epitelio en un 59%, redujo significativamente la gravedad de la reacción inflamatoria en el tejido prostático en comparación con los parámetros iniciales y el grupo control (p. < 0, 001).

Reissigl A. y col. (2003) fueron de los primeros en informar sobre los resultados de un estudio multicéntrico de Permixon en pacientes con CPPS. 27 pacientes recibieron tratamiento con permixon durante 6 semanas y se observaron 25 en el grupo de control. Después del tratamiento, el grupo principal mostró una disminución del 30% en los síntomas en la escala NIH-CPSI. El efecto positivo del tratamiento se registró en el 75% de los pacientes que recibieron permixon, en comparación con el 20% en el grupo de control. De manera característica, en el 55% de los pacientes del grupo principal, la mejora se consideró moderada o significativa, mientras que en el grupo de control, solo en el 16%. Al mismo tiempo, no hubo diferencias significativas entre los grupos 12 semanas después del tratamiento. Estos datos indican que permixon tiene un efecto positivo en pacientes con CAP / CPPS, pero los ciclos de tratamiento deberían ser más prolongados.

En otro estudio piloto, se demostró una disminución de los marcadores inflamatorios TNF-a e interleucina-1b durante la terapia con Permixon, que se correlacionó con su efecto sintomático (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Numerosos autores señalan el efecto antiinflamatorio del extracto de Pygeum africanum, su efecto sobre la regeneración de las células del epitelio glandular y la actividad secretora de la glándula prostática, una disminución de la hiperactividad y un aumento del umbral de excitabilidad. Sin embargo, estos datos experimentales deben ser confirmados por estudios clínicos en pacientes con CAP / CPPS.

Hay informes separados sobre el efecto positivo del extracto de polen (cernilton) en pacientes con parálisis cerebral y prostatodinia.

En general, para el uso de extractos de plantas en pacientes con CAP / CPPS, que contienen principalmente Serenoa repens y Pygeum africanum, existen suficientes fundamentos teóricos y experimentales, que, sin embargo, deben ser confirmados por estudios clínicos correctos.

Inhibidores de la 5-alfa reductasa

Varios estudios piloto cortos de inhibidores de la 5a-reductasa apoyan la opinión de que la finasterida tiene un efecto beneficioso sobre la micción y reduce el dolor en la PC / CPPS. El estudio morfológico realizado en pacientes con HBP indica una disminución significativa del área media ocupada por el infiltrado inflamatorio desde el 52% inicial al 21% tras el tratamiento (p = 3, 79 * 10-6). Acerca del tratamiento exitoso de 51 pacientes con CP IIIA con finasterida durante 6-14 meses. (2002). Hay una disminución del dolor en la escala SOS-CP de 11 a 9 puntos, disuria de 9 a 6, calidad de vida de 9 a 7, gravedad general de los síntomas de 21 a 16 e índice clínico de 30 a 23 puntos.

Justificación del uso de finasterida en la prostatitis crónica abacteriana de la categoría NIH-IIIA (según Nickel J. C. , 1999):

• Desde el punto de vista de la etiología.

  El crecimiento y desarrollo de la glándula prostática depende de los andrógenos.

  En modelos animales experimentales, se ha demostrado que una inflamación bacteriana puede ser causada por cambios hormonales en la glándula prostática.

  Efecto potencial de finasterida sobre la micción disfuncional con presión intrauretral alta que causa reflujo intraprostático.

• Desde el punto de vista morfológico.

  La inflamación ocurre en el tejido de la glándula prostática.

  Finasteride conduce a la regresión del tejido glandular de la próstata.

• Desde un punto de vista clínico.

  El éxito clínico se asocia con la supresión de andrógenos inducida por estrógenos.

  Finasteride elimina los síntomas de disfunción del tracto urinario inferior en pacientes con HBP, especialmente con un gran volumen prostático, cuando en ella predomina el tejido glandular.

  La finasterida es eficaz en el tratamiento de la hematuria asociada con la HPB, que se asocia con una inflamación focal de la próstata.

  Opiniones de urólogos individuales sobre la eficacia de la finasterida en la prostatitis.

  Los resultados de tres estudios clínicos indican la eficacia potencial de la finasterida para reducir los síntomas de la prostatitis.

Anticolinérgicos

El efecto beneficioso de los anticolinérgicos es aliviar los síntomas de urgencia, polaquiuria diurna y nocturna, y mantener la actividad sexual normal. Existe una experiencia positiva con el uso de varios anticolinérgicos M en pacientes con CAP / CPPS con síntomas irritantes severos, pero sin signos de obstrucción infravesical, tanto en monoterapia como en combinación con bloqueadores adrenérgicos β1. Se necesitan estudios adicionales para determinar el lugar de los medicamentos de este grupo en el tratamiento de pacientes con prostatitis bacteriana.

Inmunoterapia

Algunos autores apoyan el punto de vista de que la aparición de prostatitis no bacteriana se debe a procesos inmunológicos acelerados por un antígeno desconocido o una reacción autoinmune. Recientemente, se presta cada vez más atención al papel de las citocinas en el desarrollo y mantenimiento de la PC. Informan de la detección de niveles elevados de interferón-gamma, interleucinas 2, 6, 8 y varias otras citocinas en la secreción de la próstata. John y col. (2001) y Doble A. et al. (1999) encontraron que en la prostatitis bacteriana del grupo IIIB, la proporción de tipos de linfocitos T CD8 (citotóxicos) y CD4 (auxiliares) aumentaba, así como el nivel de citocinas. Esto puede indicar que el término prostatitis "no inflamatoria" quizás no sea del todo adecuado. En esta situación, la modulación inmunológica con inhibidores de citocinas u otros enfoques puede ser eficaz, pero se deben completar los ensayos apropiados antes de recomendar este tratamiento.

Varias opciones de inmunoterapia son muy populares entre los especialistas domésticos. De los medicamentos que estimulan la inmunidad celular y humoral, existen: preparaciones de la glándula del timo, interferones, inductores de la síntesis de interferón endógeno, agentes sintéticos. Estos resultados son de particular interés a la luz de los datos recientes sobre el importante papel de la interleucina-8 en el CP IIIA, donde se considera una diana terapéutica potencial (Hochreiter W. et al. 2004). Al mismo tiempo, debe tenerse en cuenta que, en nuestra opinión, el nombramiento de una terapia inmunocorrectora especial debe tratarse con gran precaución y debe realizarse solo si se detectan cambios patológicos de acuerdo con los resultados del examen inmunológico.

Tranquilizantes y antidepresivos

El estudio del estado mental de los pacientes con CP / CPPS permitió comprender la contribución de los trastornos psicosomáticos a la patogenia de la enfermedad. Entre los pacientes con parálisis cerebral, la depresión es un hallazgo bastante común. En este sentido, se recomienda a los pacientes con CAP / CPPS que prescriban tranquilizantes, antidepresivos y psicoterapia. De los trabajos recientes, se puede destacar la publicación sobre el uso de salbutiamina, que tiene un efecto antidepresivo y psicoestimulante por su efecto sobre la formación reticular del cerebro. El autor observó a 27 pacientes con CP IIIB que recibieron salbutamina en terapia combinada y 17 pacientes en el grupo de control. Se encontró que en los pacientes que tomaban este fármaco, la duración de la remisión fue significativamente mayor: 75% después de 6 meses en el grupo principal versus 36, 4% en el grupo control. Los tratados con salbutamina mostraron un aumento de la libido, vitalidad general y una actitud positiva hacia el tratamiento.

Medicamentos que afectan la circulación sanguínea.

Se encontró que en pacientes con PC se registran diversos cambios en la microcirculación, hemocoagulación y fibrinólisis. Para la corrección de trastornos hemodinámicos, se recomienda usar reopoliglucina, trental, escuzan. Hay informes sobre el uso de prostaglandina E1 en pacientes con NAC. Se necesita investigación adicional, tanto para el desarrollo de métodos para evaluar los trastornos circulatorios en pacientes con CAP / CPPS, como para la creación de esquemas para su corrección óptima.

Péptidos biorreguladores

Prostatilen y vitaprost son ampliamente utilizados por especialistas domésticos en el tratamiento de la prostatitis bacteriana. Las preparaciones son complejos de péptidos biológicamente activos aislados de las glándulas prostáticas del ganado. Además de la acción inmunomoduladora de prostatilen descrita anteriormente, se observó su efecto sintomático en la PC, acción antiinflamatoria, microcirculatoria y trófica. Al mismo tiempo, hasta la fecha no se han realizado estudios que utilicen métodos modernos para evaluar el cuadro clínico de CAP / CPPS para este grupo de fármacos.

Vitaminas y minerales

Los complejos de vitaminas y microelementos juegan un papel auxiliar importante en el tratamiento de pacientes con PC. Entre ellos, los más importantes son las vitaminas B, las vitaminas A, E, C, el zinc y el selenio. Se sabe que la glándula prostática es la más rica en zinc y acumula zinc. Su protección antibacteriana está asociada a la presencia de zinc libre (complejo de factor antibacteriano prostático - péptido de zinc). Con la prostatitis bacteriana, hay una disminución en el nivel de zinc, que cambia poco en el contexto de la ingesta oral de este oligoelemento. Por el contrario, en la prostatitis bacteriana, los niveles de zinc se restauran con la ingesta exógena. En el contexto de la PC, hay una disminución significativa en el nivel de ácido cítrico. La vitamina E tiene una alta actividad antioxidante y antirradical. El selenio es un agente antiproliferativo y se considera un protector oncológico, incluso contra el cáncer de próstata. En relación con lo anterior, se justifica el uso de preparaciones que contengan volúmenes equilibrados de vitaminas y microelementos esenciales. Uno de estos agentes es una preparación que contiene selenio, zinc, vitamina E, β-caroteno y vitamina C.

Terapia de enzimas

Durante muchos años, las preparaciones de lidasa se han utilizado en la terapia compleja de pacientes con PC. Recientemente, han aparecido varios informes de autores nacionales sobre la experiencia positiva del uso de wobenzym como fármaco de terapia enzimática sistémica en el tratamiento complejo de pacientes con PC.

Hoy en día, en países con sistemas de salud desarrollados, las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades se elaboran teniendo en cuenta los principios de la medicina basada en la evidencia, basada en investigaciones con un alto grado de confiabilidad. Con respecto a la terapia con medicamentos para CAP / CPPS, estos estudios son claramente insuficientes. Solo los materiales sobre el uso de antibióticos y bloqueadores β 1 y, con ciertas tolerancias, los extractos de plantas de Serenoa repens cumplen los criterios de la medicina basada en la evidencia. Los datos sobre el uso de todos los demás grupos de drogas son principalmente empíricos.

De acuerdo con las recomendaciones del Instituto de Salud de EE. UU. (NIH), los tratamientos más utilizados para la prostatitis abacteriana, según la prioridad, de acuerdo con los criterios de la medicina basada en la evidencia, se pueden representar mediante la siguiente secuencia:

• Prioridad del método de tratamiento (0-5);
• Agentes antibacterianos (antibióticos) 4. 4;
• Bloqueadores alfa1 3, 7;
• Masaje de próstata (curso) 3. 3;
• Terapia antiinflamatoria (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, hidroxizina) 3. 3;
• Terapia anestésica (analgésicos, amitriptilina, gabapentina) 3. 1;
• Tratamiento de biorretroalimentación (biorretroalimentación anorrectal) 2, 7;
• Medicina herbaria (Serenoa repens / Saw palmetto, quercetina) 2, 5;
• Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasterida) 2, 5;
• Relajantes musculares (diazepam, baclofeno) 2, 2;
• Termoterapia (termoterapia transuretral con microondas, ablación transuretral con aguja, láser) 2. 2;
• Fisioterapia (masaje general, etc. ) 2. 1;
• Psicoterapia 2. 1;
• Terapia alternativa (meditación, acupuntura, etc. ) 2. 0;
• Anticoagulantes (polisulfato de pentosano) 1, 8;
• Capsaicina 1. 8;
• Alopurinol 1, 5;
• Tratamiento quirúrgico (RTU de cuello vesical, próstata, incisión transuretral de próstata, prostatectomía radical) 1. 5.

Un énfasis algo diferente en la prioridad de los métodos de tratamiento de la prostatitis crónica en Tenke P. (2003)

• Terapia antimicrobiana ++++;
• Bloqueadores alfa1 +++;
• Antiinflamatorios ++;
• Medicina herbaria ++;
• Terapia hormonal ++;
• Hipertermia / termoterapia ++;
• Curso de masaje de próstata ++;
• Tratamientos alternativos ++;
• Psicoterapia ++;
• Alopurinol +;
• Tratamiento quirúrgico (RTU) +.

Por lo tanto, para el tratamiento de la prostatitis crónica abacteriana y CPPS, se han propuesto una gran cantidad de diversos fármacos y grupos de fármacos, cuyo uso se basa en información sobre su efecto en diversas etapas de la patogénesis de la enfermedad. Con algunas excepciones, todo esto está pobremente respaldado por estudios basados en evidencia. Las esperanzas de mejorar los resultados del tratamiento de la NAC y, especialmente, el grupo de pacientes con dolor pélvico, se asocian con el avance en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de estas condiciones, la mejora y el detalle de la clasificación clínica de la enfermedad, la acumulación de confiables Resultados clínicos que caracterizan la eficacia y seguridad de los fármacos en un grupo de pacientes claramente delimitado.